Depuis le décret n°100/136 du 16 juin 2006, révisé en 2010 par le décret n°100/38 du 16 mars 2010 et son ordonnance d’application n° 630/677 du 20 avril 2010, le Burundi garantit la gratuité des soins aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes. Une décision historique qui a permis à des milliers de familles d’accéder à des soins qu’elles n’auraient jamais pu payer. Mais vingt ans plus tard, cette gratuité existe-t-elle encore telle qu’elle avait été imaginée ?
Il est un peu plus de huit heures du matin à Mutaho. Nous sommes le lundi 8 juin 2026. Le soleil éclaire déjà la cour poussiéreuse du centre de santé de Mutaho. Des femmes arrivent par petits groupes. Certaines portent leurs enfants sur le dos, d’autres les serrent contre leur poitrine. Beaucoup ont marché longtemps. Très longtemps. Parmi elles, une jeune mère, Nahimana Monique, venue de Gihogazi, de l’autre côté de la Ruvubu. Dans ses bras, une fillette de deux ans. Trois jours de fièvre. Une respiration courte, rapide. Un regard qui dit que quelque chose ne va pas. Comme des milliers d’autres Burundais, cette femme vient chercher ce que l’État lui a promis : des soins gratuits pour son enfant.
À l’accueil, avec la vérification de l’extrait de naissance, tout semble normal. Les infirmiers prennent la température de l’enfant. Ils évaluent sa respiration. Comme la fièvre et la dyspnée persistent, un traitement avant le transfert est prescrit. Le hic, les sirops adaptés aux enfants sont indisponibles. L’infirmière remet à la mère des comprimés destinés aux adultes, et lui explique comment les écraser, les mélanger avec un peu d’eau et les administrer à sa fille. Des comprimés pour un enfant de deux ans ? La mère écoute attentivement. Que peut-elle faire d’autre ?
Quand la gratuité présente la facture
À l’hôpital de district, l’enfant est admis aux urgences. Elle a une pneumopathie et son état nécessite une radiographie thoracique. La mère doit payer 44 000 BIF pour l’examen. Elle rappelle que son enfant a moins de cinq ans. La réponse reste la même. Il faut payer. « Comment une politique dite gratuite peut-elle encore produire des factures ? », demande Monique, sidérée. La famille finit par lui envoyer l’argent via Lumicash. Elle paie.
Pendant qu’elle attend son tour pour entrer en radiologie, d’autres femmes enceintes patientent devant la salle d’échographie, juste à côté. Théoriquement, chaque femme enceinte a droit à trois échographies gratuites au cours de sa grossesse, tel que le stipule l’article 10 de l’ordonnance de mise en application de la gratuité des soins. Pourtant, elles aussi tiennent des reçus de facture à la main. « Ici, les échographies sont payantes à 10 000 BIF », glisse l’une d’elles.
Au vu des résultats de la radiographie, la fillette doit être transférée vers un autre hôpital pour une intervention plus spécialisée : le drainage de l’eau accumulée dans son poumon, ce que le médecin appelle une pleurésie. Selon les procédures de référence, ce transfert devrait être assuré gratuitement, par ambulance. Mais ce jour-là, l’ambulance est immobilisée, faute de carburant. La famille prend donc un transport en commun à sa charge, à 20 000 BIF.
L’enfant arrive à l’hôpital régional et est immédiatement prise en charge. Sauf qu’en hospitalisation, les bilans biologiques sont prescrits au compte-gouttes, avec prudence, parfois même évités, par crainte que leur coût dépasse ce que le gouvernement rembourse. Pour les traitements, après stabilisation du patient, les formes injectables sont remplacées par des comprimés, ou parfois des sirops, pour réduire les coûts. À la sortie, la mère reçoit une longue ordonnance de médicaments à acheter dans des pharmacies privées, alors que les médicaments devraient être fournis gratuitement. Et une autre surprise, le fameux « supplément ». L’hôpital calcule le coût réel des soins, déduit le forfait qui sera remboursé par l’État, puis demande au patient de payer la différence.
Une gratuité sous perfusion
Pour comprendre ce décalage, il faut écouter ceux qui travaillent dans les hôpitaux. L’ordonnance de mise en application de la gratuité, dont les articles 1 et 12 précisent que les soins sont subventionnés à 100 %, fixe aussi les tarifs de remboursement : une consultation curative pour un enfant de moins de cinq ans est remboursée à 6 100 BIF dans un hôpital régional. Pour une femme enceinte en consultation, l’État verse 14 500 BIF à la formation sanitaire, et cet argent est censé couvrir l’ensemble des actes, bilans et médicaments de la consultation, comme le stipule l’article 8 de l’ordonnance ministérielle.
Or, un bilan biologique comme la numération formule sanguine coûte environ 15 000 BIF. Un bilan rénal (urée + créatinine) avoisine 10 000 BIF. « Comment peut-on demander à un hôpital de réaliser une prise en charge complète lorsqu’une seule analyse biologique coûte parfois plus cher que le montant remboursé pour l’ensemble de la prise en charge du patient ? », interroge un médecin directeur ayant requis l’anonymat, visiblement à court de solutions face à ces contraintes.
La même logique s’applique aux médicaments. « Avec l’inflation, les sirops pédiatriques, plus coûteux, sont parfois remplacés par des comprimés moins adaptés mais moins chers. Les journées d’hospitalisation, remboursées 8 500 BIF pour un enfant et 7 000 BIF pour une femme enceinte, couvrent difficilement les coûts réels, poussant certains établissements à écourter les séjours dès que l’état du patient se stabilise », renchérit le médecin.
Les chiffres liés aux accouchements racontent la même histoire. Un accouchement normal est remboursé à 26 000 BIF. Si l’on retranche le coût d’une échographie (environ 15 000 BIF), il reste 11 000 BIF pour couvrir l’ensemble de la prise en charge. « Même un maçon est mieux payé à la journée. Comment faire de la gratuité lorsque les chiffres condamnent l’établissement au déficit avant même le premier geste médical ? », soupire un autre directeur d’hôpital de Butanyerera. Face à ces déficits, « certains hôpitaux calculent le coût réel des soins, retranchent la part remboursée par l’État et demandent au patient de payer la différence », résume-t-il, une description qui colle exactement à ce qui vient d’arriver à la fillette de Monique.
À cette sous-tarification, s’ajoutent les ruptures et désorganisation d’approvisionnement. « Lorsque la CAMEBU est en rupture de stock, les hôpitaux doivent s’approvisionner auprès de grossistes privés à des prix plus élevés. Et lorsque les remboursements de l’État tardent à arriver, ces fournisseurs augmentent encore leurs prix pour se protéger contre les risques d’impayés. Et pour certaines pharmacies aux prix plus abordables, ils ne sont pas homologués par l’ABREMA rendant leur accès illégal pour les structures publiques. Résultat : les hôpitaux publics souffrent de pénuries chroniques, quand les établissements privés et confessionnels disposent de médicaments », conclut le médecin directeur.
Un système qui a besoin d’un nouveau souffle
Pour comprendre l’effondrement silencieux du système, il faut regarder l’évolution du budget alloué à la santé. Il est passé de 14,1 % du budget national en 2021-2022 à seulement 4,1 % en 2025-2026. Or, le seuil recommandé est d’au moins 15 % du budget national, selon l’engagement historique de la déclaration d’Abuja de 2001. Les conséquences sur les paiements prévus par les articles 19 et 21 de l’ordonnance sont concrètes et documentées. « Nous sommes en juin 2026, mais le dernier paiement du gouvernement pour les prestations réalisées dans le cadre de la gratuité remonte en novembre 2025 et cet argent de novembre 2025 n’a été versé qu’en avril 2026. », témoigne un comptable d’un hôpital à Gitega. Les questions qu’il pose sont sans réponse : « Comment acheter des médicaments lorsqu’on attend toujours l’argent de prestations déjà effectuées ? Comment renouveler les équipements ? Comment recruter pour remplacer ceux qui sont partis à Dubaï ou en France ? Comment maintenir la qualité des soins dans ces conditions-là ? »
Un « challenge » pour les décideurs
Sur le papier, les soins sont gratuits. Dans la vie réelle, ils coûtent de plus en plus cher. Les décideurs burundais ont eu raison d’instaurer la gratuité des soins. Cette décision a sauvé des vies. Elle a permis à des milliers d’enfants et de femmes enceintes d’accéder à des services qu’ils n’auraient jamais pu s’offrir. Mais une politique publique ne vit pas de ses intentions. Elle vit de son financement. Elle vit de sa capacité à s’adapter à la réalité économique. Elle vit de sa crédibilité.
Quelques questions méritent donc d’être posées directement. Les montants remboursés correspondent-ils encore aux coûts réels des soins en 2026, avec l’inflation que le pays a connue, les hôpitaux peuvent-ils continuer à fonctionner normalement avec des paiements retardés de plusieurs mois ? Combien de patients renoncent discrètement à des soins pourtant censés être gratuits ? Combien de temps encore le système peut-il tenir ainsi ?
Revenons à l’enfant de Nahimana Monique. Elle ignore tout des lignes budgétaires, des forfaits de remboursement et des arbitrages financiers. Sa mère aussi. L’une est malade. L’autre cherche de l’aide. Au fond, toute la question est là. Lorsqu’un enfant franchit la porte d’un hôpital public au Burundi, voulons-nous lui offrir une promesse ou des soins ? Une gratuité qui n’est plus financée finit par devenir une illusion. Et les illusions, elles, ne guérissent personne.
Dans l’émission publique de l’exécutif, qui a eu lieu ce 11 juin 2026, le ministre de la Santé a confirmé que la politique de gratuité des soins reste en application dans les hôpitaux et les autres structures de soins publiques, qui doivent continuer à accueillir et traiter gratuitement les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Mais il a reconnu que tout n’est pas rose : les médicaments sont importés et nécessitent des devises, qui ne sont pas toujours suffisantes, a admis le Dr Fidèle Nkezabahizi. Le fait que certains pays soient en guerre actuellement ne facilite pas les choses. Mais les lacunes de cette politique seront progressivement levées, a indiqué le ministre de la Santé.